Intake formulier - Praktijk Pascalle

Intake - formulier

Achternaam

Meisjesnaam

Voornamen

Roepnaam

Geboortedatum

Geslacht

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Email-adres

Burger Service Nummer

Huisarts + Plaats

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Door wie ben je verwezen? Of kom je op eigen initiatief?

Wat is je hulpvraag?

Zijn er andere hulpverleners waarbij je onder behandeling bent? Zo ja, naam en functie?

Heb je eerder hulp gezocht m.b.t. deze hulpvraag? Zo ja, naam en functie?

Is er ooit een psychische diagnose bij je gesteld? Zo ja, welke en wanneer?

Gebruik je medicatie? Zo ja, naam en dosering?

Gebruik je alcohol en/of drugs? Frequentie en hoeveelheid?

Heb je de praktijkvoorwaarden gelezen? (zie website onder Praktijkinfo)