Gezondheidscheck - Praktijk Pascalle

GEZONDHEIDSCHECK IN RELATIE TOT COVID-19

1. Heb je de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde) klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)?

2. Heb je op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten?

3. Heb je het nieuwe coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen vastgesteld?

4. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heb je korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?

5. Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?

6. Ben je 70 jaar of ouder?

7. Heb je een chronische afwijking of een aandoening waardoor jouw afweer verminderd is?

8. Is er Corona bij je geconstateerd (met een laboratoriumtest) en ben je langer dan 2 weken klachtenvrij?

9. Verklaar je bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld?

10. Verklaar je zelf verantwoordelijk te zijn voor het doorgeven van wijzigingen met betrekking tot bovenstaande vragen, zolang je in behandeling bent bij Hapotherapie Bolsward?

Naam

Geboortedatum